eurotimesrussia.org
Евротаймс Россия Новости

Когда микроинвазивная хирургия катаракты (MICS) объединяется с микроинвазивной хирургией глаукомы (MIGS)

Борис Малюгин

Gönderildi: Pzt 14, Ağu

Сочетая метод удаления катаракты с испольльзованием микроразрезов (MICS) и технику минимально инвазивной хирургии глаукомы (MIGS), можно добиться синергии их преимуществ в аспектах снижения внутриглазного давления (IOP) и рефракционной стабильности. Об этом рассказал профессор Борис Малюгин, из МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова, (Москва, Россия).

«Объединение MICS и MIGS – новый тренд в комбинированной хирургии глаукомы и катаракты. Обе методики достаточно безопасны и удобны в применении. Но мастерство, естественно, приходит с опытом», – заметил доктор Малюгин в ходе своего доклада, прозвучавшего на XXXII-м Конгрессе ESCRS в Лондоне.

Акроним MICS обозначает операцию, в ходе которой выполняют надрезы равные или меньшие 2.0 мм, а затем катарактально измененный хрусталик эвакуируется посредством коаксиальной либо биаксиальной техники и инструментария. Вмешательство призвано свести к минимуму индуцированный астигматизм и коллатеральную травму глаза. Термин MIGS, в свою очередь, охватывает несколько методик антиглаукомных вмешательств. Их объединяет подход ab interno и необходимость применения гониоскопа, а смысл заключается в создании каналов для оттока жидкости из передней камеры глаза в Шлеммов канал или в супрахориоидальное пространство. К бесспорным достоинствам MIGS относят малый риск травматизации тканей и сопутствующих осложнений.

Львиная доля таких операций предусматривает введение микро-шунтов в Шлеммов канал (например, iStent) или в супрахориоидальное пространство (CyPass), тогда как оставшаяся часть нацелена на открытие трабекулярной сети (трабэктомия при помощи прибора Trabectome).

Проф. Малюгин отметил, что примерно каждый седьмой больной, записанный на экстракцию катаракты, страдает от сопутствующей глаукомы. В данную статистику также включены пациенты, чье заболевание находится на раннем этапе своего развития. Им удается поддерживать нормальное внутриглазное давление (ВГД) лишь благодаря применению одного или нескольких антиглаукомных препаратов. Для этих людей сочетанное вмешательство, включающее в себя MICS и MIGS, является наилучшим решением проблемы.

По данным нескольких опубликованных исследований, сочетание MIGS с факоэмульсификацией значительно снижает ВГД, выигрывая по этому критерию у отдельной взятой операции MICS. В итоге пациенты, подвергшиеся 2-м операциям в тандеме, нуждаются в меньшем объеме медикаментов в отдаленном послеоперационном периоде.

За исключением стабильной глаукомы с компенсированным или субкомпенсированным ВГД, список показаний и противопоказаний к сочетанной операции MIGS и MICS похож на соответствующий таковому при хирургии катаракты. Есть лишь одно дополнительное условие – пациент должен быть готов к сотрудничеству и беспрекословному исполнению указаний хирурга, ведь операция чаще всего проходит под местной анестезией. Доктор Малюгин обратил внимание присутствующих на дефицит сведений об эффекте комбинированных вмешательств у больных с псевдоэксфолиативной глаукомой. Это вызвано тем, что таких пациентов практически никогда не включают в группы исследования при тестировании операций MIGS.

И все же, в одной публикации был ярко отражен позитивный результат. Так, после комбинированной факоэмульсификации и трабэктомии у больных с псевдоэксфолиативной глаукомой отмечали более существенное понижение ВГД, чем у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, прошедших аналогичный комплекс операций.

В вопросе очередности вмешательств достигнут консенсус – большинство специалистов полагают, что сперва нужно удалять катаракту, а затем резонно переходить к антиглаукомному вмешательству. Приоритетно использование чисто роговичных тоннельных разрезов, которые предупреждают кровотечение из сосудов лимба и тем самым не позволяют крови затекать под гониолинзу. Их следует выполнять темпорально, чтобы пациент мог без лишних усилий повернуть голову или глаз в нужную сторону. Операционный микроскоп на этапе MIGS должен быть дополнительно отклонен на угол равный 30 – 40.

Доктор Малюгин отметил, что больные с глаукомой могут вызвать затруднения у катарактального хирурга на этапе операции, ибо они склонны к дисфункции эндотелия, недостаточному мидриазу и слабости Цинновой связки.

«Несмотря на эти сложности, пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом и узким зрачком можно успешно оперировать методом MIСS. К факторам безопасности относятся: корректная техника, применение внутрикамерных мидриатиков и вискоадаптивных OVD с целью стабилизации зрачка, снижение гидродинамических настроек факоэмульсификатора и проведение манипуляций с ядром точно в центре передней камеры глаза», – добавил Борис. Бимануальный подход.

Согласно доктору Малюгину, ядро необходимо сегментировать посредством вертикального разлома. Ирригацию-аспирацию следует проводить используя два биаксиальных наконечника введенных через 2 дополнительных парацентеза. Допустимо применение коаксиального ирригационно-аспирационного наконечника совместно со вторым инструментом (шпатель-вилочка), который дает возможность оттянуть зрачковый край радужки и обнажить экваториальную часть капсульного мешка, тем самым обеспечивая условия для полной эвакуации кортикальных волокон.

Если во время операции будет отмечен дефект Цинновой связки, имплантация капсульного кольца позволит хирургу безопасно завершить операцию при дефекте связки не превышающем 90 по периметру экватора капсульной сумки.

Оперируя глаз с маленьким зрачком, необычайно важно иметь под рукой зрачковые кольца-эспандеры (например, кольцо Малюгина). Когда узкий зрачок ассоциирован со слабой Цинновой связкой, стоит применять иридо-капсулярные крючки-эспандеры. Их удлиненные рабочие части помогут стабилизировать экватор капсульного мешка, что значительно снизит вероятность радиального разрыва переднего капсулорексиса и риск сопряженного с ним выпадения стекловидного тела.

Больной, направленный на процедуру MIСS+MIGS, не нуждается в особых интраокулярных линзах (ИОЛ) или коррекции формул расчета оптической силы ИОЛ. Между тем, таким больным противопоказаны мультифокальные ИОЛ, так как они могут провоцировать снижение контрастной чувствительности отмечаемой по мере развития глаукомы. Прежде чем браться за MIGS, катарактному хирургу стоит освежить знания об анатомических ориентирах путей оттока из передней камеры глаза. Эта необходимость обусловлена тем, что катарактальные хирурги редко используют гониоскоп в своей будничной практике.

Вопрос выбора оптимальной методики MIGS также актуален, заметил доктор Малюгин. Техники, которые доступны нам сегодня, отличаются высокой безопасностью и не несут существенной угрозы осложнений. Нельзя сказать что гипотензивный эффект от их использования значителен и сравним с классической антиглаукомной хирургией. Тем не менее эти операции снижают зависимость больных от медикаментозной терапии. Однако у медали есть и другая сторона, поскольку антиглаукомной хирургии может сопутствовать риск таких осложнений, как иридодиализ, гифема и ирит.

Борис Малюгин

Контактный адрес электронной почты: boris.malyugin@gmail.com