eurotimesrussia.org
Евротаймс Россия Новости

Разрывы задней капсулы.

Howard Larkin

Gönderildi: Prş 14, May

«Разрывы капсулорексиса и задней капсулы можно свести к минимуму, используя корректную хирургическую технику и меры предосторожности у пациентов с высоким риском. Однако, когда данные осложнения всё же случаются, хирурги должны быть готовы справиться с ними» – отметили спикеры на ежегодном конгрессе ASCRS ASOA 2019 в Сан-Диего, США.

«По данным последних публикаций, общая частота разрывов задней капсулы составляет около 3,2%, хотя в ряде исследований, включающих большую серию клинических случаев, этот показатель оказался ниже 1,0% – говорит профессор и заведующий кафедрой офтальмологии Университета Гете во Франкфурте, Германия, Томас Конен, – Для сравнения в эру капсулотомии по типу «консервной банки» данный показатель равнялся 8,4% и 4,8% – в период освоения хирургами капсулорексиса. И хотя некоторые хирурги используют фемтосекундный лазер для снижения риска повреждений задней капсулы, последние исследования показали отсутствие достоверных различий по данному осложнению между фемто-ассистированной хирургией катаракты и классической факоэмульсификацией, выполненными опытными хирургами».

«Иногда, – как отмечает профессор Конен, – разрывы задней капсулы связаны с особенностями локализаций помутнений хрусталика, как в случае наличия первичного дефекта задней капсулы при развитии задней полярной катаракты. Но существуют такие факторы риска, как мужской пол, псевдоэксфолиативный синдром, сахарный диабет и почечная недостаточность, в случае которых хирурги должны учитывать наличие данных факторов и быть настороженными при работе с такой категорией пациентов. Тем не менее чаще всего разрывы задней капсулы связаны с хирургическими манипуляциями и могут произойти в любой момент операции, в том числе при экстракции хрусталика, аспирации кортикальных масс и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ)», –  добавил он.

Меры предосторожности для избегания разрыва задней капсулы.

По словам профессора Конена, разрывам задней капсулы часто предшествуют радиальные разрывы во время выполнения капсулорексиса. Их можно минимизировать, начав капсулорексис по направлению к центру передней капсулы и потягивая лоскут передней капсулы кнаружи по спирали до получения нужного диаметра. Если линия капсулорексиса начинает стремиться по направлению к экватору, то эту ситуацию можно нормализовать ​​путем потягивания «ушедшего» лоскута передней капсулы к центру, вместо того, чтобы пытаться завершить капсулорексис, продолжая ротационное движение на периферии хрусталика.

«Понимание по каким причинам происходят радиальные разрывы важно для того, чтобы суметь с ними справиться, – сказал Ричард Типперман, доктор офтальмологической клиники Wills, Филадельфия, США, – Такими причинами могут быть сложности при просечении передней капсулы в начале формирования капсулорексиса, плохая визуализация края капсулорексиса при наличии белой катаракты, узкий зрачок, молодые пациенты и кальцифицированная передняя капсула хрусталика, каждая из перечисленных причин требует своего подхода. Мелкая передняя камера создает условия появления аномального вектора капсулорексиса, уводя его порой в непредсказуемом направлении, а также затрудняет привычные манипуляции капсульным пинцетом». Доктор Типперман посоветовал не торопиться в действиях и постараться подобрать наиболее подходящий и удобный капсульный пинцет, вместо того чтобы продолжать и пытаться справиться не вполне подходящим инструментом.

«Дорога в ад вымощена благими намерениями», – сказал он. В случае возникновения радиального разрыва доктор Типперман также посоветовал выпустить из пинцета лоскут передней капсулы и переместить капсульный пинцет в центр хрусталика. Если разрыв уходит за пределы зрачка под радужку, Типперман рекомендует использовать ирисретракторы в виде крючков для лучшей визуализации, что может позволить успешно завершить капсулорексис.

По словам доктора Типпермана, когда невозможно перевести радиальный разрыв в капсулорексис, необходимо выполнить капсулотомию по типу «консервной банки». «Помните, данная методика выполнялась в течение многих лет и имела отличные результаты. Тем не менее, капсулотомия по типу «консервной банки» может привести к формированию дополнительных радиальных разрывов, поэтому, если это возможно, следует эвакуировать хрусталик из капсульного мешка перед началом этапа факоэмульсификации. Капсулотомия по типу «консервной банки» может повлечь за собой невозможность капсульной фиксации ИОЛ, что может потребовать имплантацию трёхсоставной интраокулярной линзы с фиксацией в цилиарной борозде», – прокомментировал доктор Типперман.

 

Как справиться с разрывами задней капсулы.

«Разрывы задней капсулы на этапе факоэмульсификации могут привести к катастрофическим последствиям, – говорит профессор Конен, – Основная задача – не дать ядру хрусталика погрузиться в стекловидное тело. Этого можно добиться, снизив уровень бутылки с ирригационным раствором для снижения давления, также следует ввести вискоэластик под ядро, чтобы избежать его дислокации в задний отрезок, и добавить вислоэластик в переднюю камеру для протекции эндотелия роговицы во время факоэмульсификации. Если всё же произошла дислокация ядра в стекловидное тело, то для его удаления потребуется витрэктомия pars plana. Не очень хорошая идея – пытаться эвакуировать хрусталик через передний доступ, используя роговичные разрезы» – отметил профессор Конен.

«Касаемо разрывов во время аспирации кортикальных масс, важным моментом является целостность передней гиалоидной мембраны. Если это так, разрыв должен быть трансформирован в задний капсулорексис, чтобы предотвратить радиальное расхождение задней капсулы вплоть до крайней периферии, что может сделать невозможным последующую имплантацию интраокулярной линзы в капсульный мешок, – сказал профессор Конен, – Каждое волокно стекловидного тела, попавшее в передний сегмент, должно быть удалено при помощи передней витрэктомии».

Профессор Конен отметил, что в случае разрыва задней капсулы, полученного во время имплантации ИОЛ, возможно классическое завершение операции с фиксацией линзы в капсульном мешке при размере лоскутов разошедшейся задней капсулы, достаточном для поддержания ИОЛ. Также необходимо деликатное удаление волокон стекловидного тела за линзой.

«То, как ИОЛ следует имплантировать после разрыва капсулы, зависит от состояния капсульного мешка, – добавил профессор Конен, – Имплантация в капсульный мешок при наличии разрыва задней капсулы возможна при достаточной поддержке ИОЛ элементами капсулы. Если разрыв не удаётся перевести в задний капсулорексис, стоит использовать фиксацию по типу захвата оптической части ИОЛ в переднем капсулорексисе и расположении гаптических элементов в цилиарной борозде».

Профессор Конен рекомендовал использовать фиксацию ИОЛ в цилиарной борозде в случае наличия обширных дефектов задней капсулы. «Избегайте цилиарной фиксации моноблочных моделей ИОЛ, что может вызвать в перспективе травматизацию радужной оболочки и дисперсию пигмента с последующим развитием вторичной глаукомы. В случае разрыва переднего капсулорексиса и наличия зонулярного дефекта следует ввести вискоэластик под радужку в проекцию цилиарной борозды, деликатно отодвинув радужку, визуализировать область с сохранными связками для наиболее оптимального позиционирования на них гаптических элементов ИОЛ» – заключил профессор Конен.